在您发病前一天到隔离治疗前，都接触了哪些人，是谁？
Перед изолированным лечением до предшествующего дня заболевания, вы касались с кем?

附表3.      省   市   县确诊或疑似人感染猪流感病例的密切接触者流行病学调查一览表Приложение 3.  опросный лист эпидемической болезни по заражению или подозрительному заражению на свиной грипп в уезде____ города ____ провинции ____ 

调查单位                   调查人员        、         调查日期     年    月    日
Организация                   обследователь        、         дата              
姓名
Имя и фамилия 性别пол 年龄возраст 职业профессия 详细住址подробный адрес 接触病例类型
Тип заболевания 最早接触时间
Самое ранее контактное время 最后接触时间
Последнее контактное время 接触频度Частота контакта 接触地点
Место контакта 接触方式
Способ контакта 备注примечание

注：1. 接触病例类型：⑴疑似病例 ⑵确诊病例 
Примечание: 1. тип заболевания: (1) подозрительный больничный случай; (2) диагностический больничный случай 
2. 接触地点：包括 ⑴ 家中 ⑵ 医疗机构 ⑶ 工作单位 ⑷ 其他___________
2. место контакта: включая (1) дома; (2) медицинское учреждение; (3) место работы; (4) прочие...
3. 接触频率：分为 ⑴ 每天 ⑵ 数次（写明日期或日期范围）  ⑶ 仅一次
3. частота контакта выделяется на: (1) каждый день; (2) несколько раз (надо отмечать дата или предел даты); (3) только один раз.
4. 接触方式（多选）：⑴ 共餐 ⑵ 同室 ⑶ 同病区 ⑷ 共用生活用品 ⑸ 分泌物、排泄物等 
⑹ 诊治、护理 ⑺ 探视 ⑻ 陪护 ⑼ 其他_____________
4. способ контакта (множественный выбор): (1) вместе кушать; (2) жить вместе; (3) жить в одном и том же больничном районе; (4)общее пользование жизненного предмета; (5) выделение, экскременты и так далее; (6) медицинское обслуживание, ухаживание; (7) навещение; (8) сопровождать и ухаживать; (9) прочие...